球结膜高度充血水肿原来可以这样治
球结膜高度充血水肿的诊断治疗12月16日-病例在线讨论病例详情
患者，男，56岁
主诉：双眼充血肿胀伴视物模糊1周
既往史：糖尿病
首诊（-12-09）：眼科检查：双眼视力0.5；上睑轻度下垂，眼睑水肿；结膜重度充血、水肿；眼位正，眼球运动障碍，眼球突出度18()18mm，眶压高；瞳孔圆形，d3mm，对光反射灵敏；晶体不混浊；眼底未见明显异常。
治疗：激素冲击治疗
邀请嘉宾魏锐利：第二医院眼科主任
程金伟：第二医院眼科副主任
病例讨论魏锐利：患者中年男性，起病急，病程短。主要症状为双眼红肿视力下降。主要体征为眼睑、结膜高度充血水肿，眼球突出，下睑退缩。辅助检查眼眶CT显示双眼眼外肌增粗，左眼上直肌增粗明显。可以诊断为甲状腺相关眼病。具体分型、分期、严重程度分级和治疗方案请大家讨论。吴医生：甲状腺的功能如何？CT上眼上静脉也增粗特别是左眼，是否应排除CCF？如排除CCF，治疗上是否要尽快甲强龙冲击呢？程金伟回复吴医生：甲状腺功能是正常的！眼上静脉扩张确实存在，可以进行鉴别，CCF可以导致，还有没有其它疾病？梁医生：患者的糖尿病不知确诊为几型。糖皮质激素冲击，此为最大障碍。可能需要保护眼表，眼膏包眼，必要时睑裂暂时缝合？魏锐利：首先，大家看到了什么？眼球突出，结膜水肿，眼睑水肿，眼球运动障碍，视力下降，CAS评分大于4分。影像学显示眼外肌肥大，眼上静脉稍扩张，说明患者是活动期。魏锐利：眼上静脉扩张的病理基础是眶压升高、血液回流不畅、血液瘀滞引起静脉压力升高。甲状腺相关眼病可以有眼上静脉扩张。该病例的关键是如何治疗（患者有糖尿病）。程金伟：眼上静脉扩张，魏主任研究最深入，不单单CCF，甲状腺相关眼病等可以造成眼眶静脉压升高的疾病都可以造成。牟医生：TAO（功能正常型，重度，活动期）；糖尿病。
程金伟：严重度呢？患者属于中重度，但是活动性很强，所以，个人建议还是激素冲击治疗，针对激素加重糖尿病的副作用，可以加用胰岛素进行控制！伍医生：我认为还应该鉴别下患者视力下降的原因，糖网？TAO？屈光问题？程金伟回复伍医生：结膜水肿可以造成屈光不正，特别是影响泪膜！TAO重度视力受损是指角膜病变或视神经病变。葛医生：对于激素治疗有禁忌的，能否先考虑放疗？魏锐利回复葛医生：对于激素的治疗不是禁忌。但对放疗是禁忌的，因放疗对有糖尿病患者可能造成新生血管性青光眼。李医生A：激素冲击治疗首选，尽管患者有糖尿病的基础疾病，可以适当增加胰岛素的用量。魏锐利：对病例的严重程度，分期意见都一致，治疗的矛盾主要在激素的使用上。该患者在胰岛素的保护下，我们还是使用了激素，可以看到治疗效果。陈医生A：能否考虑局部注射，糖尿病的控制不是光打胰岛素那么简单，有部分病人是胰岛素抵抗。魏锐利回复陈医生：据循证医学证据，球后注射的效果较静脉使用的效果要差，且有穿破眼球等风险，我们已经很少使用。梁医生回复魏锐利：教授，糖皮质激素冲击治疗应该是最有效的，是否应和内分泌科协作，在控制血糖的基础上短期应用激素，改善症状。据说降血糖药物很有讲究，有一种噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂应用后可引起水钠储留，眼球后脂肪增生而加重突眼。李医生B：文献没有大量数据表明口服激素与静脉冲击两者比较优劣，但普遍认为口服激素的时间长，副作用大，没有静脉冲击效果明显，活动期以静脉冲击与放疗结合，并常日口服激素，效果应当最佳。霍医生：这种病人激素怎么应用呢？用量和时间有什么不同吗？程金伟回复霍医生：活动性如此严重，可以考虑剂量增大，初次可以用到mg，必要时可以联合免疫抑制剂。伍医生回复程金伟：对于这类重度活动期病人停药后需要继续口服激素维持治疗吗？程金伟：激素冲击治疗，一定要当心全身情况，特别是肝肾功能、血糖、电解质等，应当适当使用保护剂，另外，控制基础病。伍医生回复魏锐利:魏教授，请问根据您的临床经验，活动期病人激素冲击治疗后病情是否还会进展。陈医生B回复伍医生：有些病人会的，冲击完自觉眼部症状加重，但其实是加快病程发展以更快达到眼部症状最高峰，然后趋于稳定，并且使用激素冲击后，症状最高峰低于不使用激素眼部症状最高峰。程金伟：目前针对甲状腺相关眼病，推荐的是甲泼尼龙静脉输液，每周一次，前六周使用mg，后六周使用mg！该患者总共冲击治疗三个月，后期都保持稳定，没有复发！甲状腺相关眼病病程呈双相的，活动期大约0.5-1.5年，活动期干预的目的就是缩短活动期的时程、减轻病情的严重度。
两周后复诊(-12-23)四周后复诊(-01-06)六周后复诊(-01-20)专家点评概述魏锐利：该患者诊断为TAO（功能正常型重度活动期）；糖尿病。治疗上可与内分泌科医生协作，在胰岛素的保护下，给予激素冲击治疗，疗效可观。三个病例的讨论重点是使大家认识到对甲状腺相关眼病分期和严重程度的重要性，可以有针对性的指导治疗。
活动期和静止期的治疗方案不同。活动期的患者免疫抑制治疗和局部放射治疗效果较好；静止期的患者对这两种治疗都不敏感。而这两种治疗都是有风险和副作用的，如果预计无效，则不应施行。所以区分甲状腺相关眼病患者处于活动期还是静止期非常重要。严重程度不同，治疗策略不同。比如说TAO一般是静止期手术，活动期免疫抑制治疗。
但如果活动期的TAO患者出现了角膜穿孔或视神经损伤等严重的症状，就需要及时手术。
关键词甲状腺相关眼病；球结膜高度充血水肿；视物模糊；活动期；激素冲击治疗
想要收看更多病例讨论吗？点击查看吧！
赞赏
